NiSi Care 請求フォーム

本申し込みフォームは、NiSi Care 請求フォームです。請求の手順および規約をよくお読みの上、下記の必要事項をすべて記載の上、送信してください。

    1. お客様基本情報
      1. 氏名   
      2. 郵便番号  -
      3. 住所  ※自動入力に続けて、番地、建物名、部屋番号などを入力してください。
      4. 電話番号 - -
      5. メールアドレス
    2. 事故内容
      1. 事故日
      2. 事故状況・原因:どこで、何をしていて、どのようにして、どう破損したのかを分かり易くご記入ください。
    3. 補償申請をする製品名
      1. 商品(1) 
      2. 商品(2) 
      3. 商品(3) 
    4.  補償する製品の写真 (画像1枚あたり2MB以下でお送りください。JPEG、PNG形式のみ)
      製品全体: ×
      破損部分: ×
      形式・製品名部分のアップ: ×
    5. 購入証明
      1. 購入日
      2. 購入店舗名 
      3. 注文番号 (お持ちの方のみご記入ください)
    6. 購入証明  レシート、または購入履歴画面の画像をお送りください。(JPEG,PNG,PDF形式のみ)
      ×

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