NiSi Care 請求フォーム

本申し込みフォームは、NiSi Care 請求フォームです。請求の手順および規約をよくお読みの上、下記の必要事項をすべて記載の上、送信してください。

1.お客様基本情報

氏名必須
郵便番号必須
-

住所自動入力

住所必須

※自動入力に続けて、番地、建物名、部屋番号などを入力してください。

電話番号必須
- -
メールアドレス必須

2.事故内容

事故日必須
事故状況必須

3.保証申請をする製品名

製品名(1)必須
    製品名(2)
      製品名(3)

        4.保証する製品の写真

        (画像1枚あたり2MB以下・JPEG、PNG形式のみ)

        製品全体(画像)必須
        ×
        破損部分(画像) ×
        形式・製品名部分のアップ(画像) ×

        5.購入証明

        レシート、または購入履歴画面の画像をお送りください。(JPEG,PNG,PDF形式のみ)

        購入日必須
        購入店舗名必須
        注文番号
        購入証明(画像)必須
        ×

        ※1度だけクリックしてください。確認画面の表示、送信に時間がかかることがありますので、しばらくお待ち下さい。